別記様式第9号(第17条、第22条、第85条、第90条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	※	書換え年月日	　	
許可証書換え申請書	
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律	第7条第5項
第9条第4項	(同法第7条の2第3項
(同法第31条の23にお	
又は第7条の3第3項において準用する場合を含む。)(同法第31条の23において準用する場
いて準用する場合を含む。)
合を含む。)
　　　　　　の規定により許可証の書換えを申請します。
秋田県公安委員会殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
申請者の氏名又は名称及び住所　　　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　　)
(　　　)　　　局　　　番	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　　)
(　　　)　　　局　　　番	
風俗営業の種別	法第2条第1項第　　号の営業	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
相続承認年月日	　　　　年　　月　　日	
合併承認年月日	　　　　年　　月　　日	
分割承認年月日	　　　　年　　月　　日	
書換え事項	　	
書換えの事由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る許可証の書換えを申請する場合のみ記載すること。
　3　不要の文字は、横線で消すこと。
　4　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。