別記様式第５号（第４条関係）
※　受理警察署　　　　　　	　	　	　	　	　	　	（　　　　　 　署）	
※　受理番号		※　受理年月日	　　　　			年			月			日	
※　再交付年月日	　　　			年			月			日		
 
　　　　　　　　　　　　
探　偵　業　届　出　証　明　書　再　交　付　申　請　書

　　　探偵業の業務の適正化に関する法律施行規則第４条第２項の規定により探偵業届出証明書の再交　　付を申請します。

                                          　　　　　　　　　 　　　  年　　　月　　　日

    　　　　　　公安委員会　殿

                                                   　申請者の商号、名称又は氏名及び住所

（フリガナ）
 商号、名称又は氏名		
		
 営
 
 業
 
 所	 名　　　称

                                       	
	 所  在  地	                                                        
                                                       
電話 　（　　　）　　　　－　　　　番                                 	
 探偵業届出証明書の番号		
 再交付を申請
 する事由

	
                                                                                             
記載要領
　　１　※印欄には、記載しないこと。
    ２　「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。
　　３　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
備考
    用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする