別記様式第１号（第２条関係）
※　資料区分		※　受理警察署							（　　 　　　　署）	
※　受理番号		※　受理年月日	　　　			年			月			日	

　　　　　　　　　　　　　　
探　偵　業　開　始　届　出　書
    　　　　　　　　　　

　　　探偵業の業務の適正化に関する法律第４条第１項の規定により届出をします。

                                                                      年　　　月　　　日
              　公安委員会　殿
                                                    　届出者の商号、名称又は氏名及び住所

                                                                       　 　　           ,

（フリガナ） 商号、名称  又は氏名 																						

 住　　　　所  
	                                                                        　
                                                                          	
	電話　　（      ）　　　　－　　　　番	※	　	　	　	　	　	　	
 法人等の種別
	１．個人　２．株式会社　３．持分会社　４．財団法人　５．社団法人            
９．その他　 	

（届出者が個人の場合のみ記載）
 生 年 月 日

	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	 性　別
	１．男
２．女	※　		
	１	２	３	４	５										　						

営

業

所

	名 　称
		
			※    　				 	
	所 在 地

	
		電話 　（　　　）　　　　－　　　　番	※	　					 	
	設置年月日	　　　　　			年			月			日		
	種別	１．主たる営業所　　　２．その他の営業所	
	広告又は宣伝
をする場合に
使用する名称	

                                                      　           	

別紙（届出者が法人の場合のみ記載）
                                                         
※ 資料区分		

代

表

者

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 　名

                                                  	
	住 　所

                                                  
 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番                	
	生年月日

	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	性別

	１．男
２．女	※

　
	
		１	２	３	４	５										　							

役

員

	役　 職	１．取締役又は執行役　　２．監査役　３．業務を執行する社員　４．理事　５．監事　９．その他	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 　名

                                                  	
	住 　所

                                                       
 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番                	
	生年月日	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	性 別
	１．男
２．女	※

	
		１	２	３	４	５										　							

役

員

	役　 職	１．取締役又は執行役　　２．監査役　３．業務を執行する社員　４．理事　５．監事　９．その他	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 　名

                                                  	
	住 　所

                                                       
 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番                	
	生年月日
	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	性 別
	１．男
２．女	※

	
		１	２	３	４	５																	

役

員

	役　 職	１．取締役又は執行役　　２．監査役　３．業務を執行する社員　４．理事　５．監事　９．その他	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 　名

                                                  	
	住 　所

                                                       
 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番                	
	生年月日

	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	性 別
	１．男
２．女	※

	
		１	２	３	４	５										　							

記載要領
１　※印欄には、記載しないこと。
２　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３　届出者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
　　４　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
備考
  　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。