別記様式第３号（第３条関係）
※　資料区分		
※　受理警察署						  	（　　　　　 　署）	
※　受理番号		※　受理年月日	　　			年			月			日	

探　偵　業　変　更　届　出　書　　

    探偵業の業務の適正化に関する法律第４条第２項の規定により届出をします。

                                                                      年　　　月　　　日
              　公安委員会　殿
                                                  　　届出者の商号、名称又は氏名及び住所

                                                                       　 　　           ,
（フリガナ）
 商号、名称又は氏名

                                                            	
 探偵業届出証明書の番号 　	　	　	　	　	　					
 営

 業

 所
	 名　　　称

                                       
                                       	
	 所  在  地

                                                       
電話 　（　　　）　　　　－　　　　番                                 	
 変更年月日	 　　　　			年			月			日	   	
 変更の事由

	 

	
　
（商号、名称又は氏名に変更があった場合）

旧

	（フリガナ）
商号、名称
又は氏名																					        	

	法人等の種別
	１．個人　２．株式会社　３．持分会社　４．財団法人　５．社団法人　　　　９．その他                               	

新

	（フリガナ）商号、名称
又は氏名																					        	

	法人等の種別
	１．個人　２．株式会社　３．持分会社　４．財団法人　５．社団法人　　　　９．その他                             	

（住所に変更があった場合）

旧
	 住　　　所

	

新
	 住　　　所

	
		電話　　（      ）　　　　－　　　　番	※	　	　	　	　	　	　	

別紙１　営業所の名称等に変更があった場合  

※　資料区分		
※　探偵業届出証明書の番号  	　	　	　	　	　	　	　		                                      	
※　受理警察署							（　　　　　 　署）	
※　探偵業者名																						
※　変更年月日	　　　  			年			月			日		

営

業

所

	

旧

	名 　　称

		所 在 地

電話 　（　　　）　　　　－　　　　番             	
		設置年月日	　　　　　			年			月			日		
		種別	１．主たる営業所　　　２．その他の営業所	
		広告又は宣伝
をする場合に
使用する名称	
                                                      　

新

	名 　　称
		
				※					
		所 在 地

	
			電話 　（　　　）　　　　－　　　　番	※			　				
		設置年月日	　　　　　			年			月			日		
		種別	１．主たる営業所　　　２．その他の営業所	
		広告又は宣伝
をする場合に
使用する名称	
                                                      　

別紙２　法人の代表者又は役員の氏名等に変更があった場合

※ 資料区分		

代

表

者

	

旧

	 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
 氏 　名

                                                 	
		 住 　所

                                                 
	
		 生年月日
	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	性別
	１．男
２．女	
	
			１	２	３	４	５										

新

	 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
 氏　 名

	
		 住 　所

	
			電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	※	　	　	　	　	　	　	
		生年月日	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	性 別
	１．男
２．女	※
		
			１	２	３	４	５															　	

役

員

	

旧

	 役　 職	１．取締役又は執行役　２．監査役　３．業務を執行する社員　４．理事　５．監事　９．その他	
		 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
 氏 　名      																	 	

		 住 　所

                                                 
	
		 生年月日
	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	性別
	１．男
２．女	
	
			１	２	３	４	５										

新

	 役　 職 	１．取締役又は執行役　２．監査役　３．業務を執行する社員　４．理事　５．監事　９．その他	
		 (ﾌﾘｶﾞﾅ)  氏 　名         																	 	

		 住 　所          

			電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	※	　	　	　	　	　	　	
		 生年月日	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	性 別
	１．男
２．女	※
		
			１	２	３	４	５															　	
																		
（注）　役員の就任又は退任のみがあった場合には、それぞれ上記の「新」欄又は「旧」欄の一方に記　　　載すること。

記載要領
１　※印欄には、記載しないこと。
２　届出者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
３　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
　　４　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
備考
    用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。