登  山  計  画  書
 
                                  平成  年  月  日
              御中

団 体 名
 


 

代表連絡先
 


 
提出者名   同左連絡先  
入山域   現地連絡先  
入     山     者
任 務
 
氏  名
 
生年月日
(年 齢)

現住所
自宅電話・携帯電話
緊急連絡先
 
リーダー
 

 
 . .
(   歳)

 

 

 
サブリ-ダ-
 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 
行   動   予   定

 月 日
 


 

 月 日
 


 

 月 日
 


 
エスケープルート、非常時の行動等




 
共同装備、個人装備等



 
特記事項



 
※ 登山計画書に関する個人情報は、山岳遭難発生時の救助・捜索活動のために利用します。
(補助用紙)
入     山     者
任 務
 
氏  名
 
生年月日
(年 齢)

現住所
自宅電話・携帯電話
緊急連絡先
 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

 

 
 . .
(   歳)

 

 

 

備   考









 
 

 ~由利本荘警察署からのお願い~

  由利本荘警察署
   〒 015-0817
   所在地 秋田県由利本荘市中町27番地
   電話(FAX)0184-23-4111

   ※ 登山計画書は、持参、郵送、FAX等により提出願います。
    (場合によっては、登山計画書記載内容を電話でも結構です。)
 

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由利本荘警察署