登山計画書

  • 警察署 由利本荘警察署
  • 2020年01月22日
  • コンテンツ番号181
登　　山　　計　　画　　書
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　御中

団　体　名
　

　
代表連絡先
　

　
提出者名 　 同左連絡先 　
入山域 　 現地連絡先 　
入　　　　　山　　　　　者
任　務
　		 氏　　名
　		 生年月日
（年　齢）		 性
別		 現住所
自宅電話・携帯電話		 緊急連絡先
　
リーダー
　
　		 　.　.
（　　　歳）
　
　
　
ｻﾌﾞﾘ-ﾀﾞ-
　
　		 　.　.
（　　　歳）
　
　
　

　
　		 　.　.
（　　　歳）
　
　
　

　
　		 　.　.
（　　　歳）
　
　
　

　
　		 　.　.
（　　　歳）
　
　
　
行　　　動　　　予　　　定

　月　日
　

　

　月　日
　

　

　月　日
　

　
エスケープルート、非常時の行動等




　
共同装備、個人装備等



　
特記事項



　
※　登山計画書に関する個人情報は、山岳遭難発生時の救助・捜索活動のために利用します。
（補助用紙）
入　　　　　山　　　　　者
任　務
　		 氏　　名
　		 生年月日
（年　齢）		 性
別		 現住所
自宅電話・携帯電話		 緊急連絡先
　

　
　		 　.　.
（　　　歳）
　
　
　

　
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（　　　歳）
　
　
　

　
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（　　　歳）
　
　
　

　
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（　　　歳）
　
　
　

　
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（　　　歳）
　
　
　

　
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（　　　歳）
　
　
　

　
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（　　　歳）
　
　
　

　
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（　　　歳）
　
　
　

　
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（　　　歳）
　
　
　

　
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（　　　歳）
　
　
　

備　　　考









　
　

　～由利本荘警察署からのお願い～

　　由利本荘警察署
　　　〒　015-0817
　　　所在地　秋田県由利本荘市中町27番地
　　　電話（FAX）0184-23-4111

　　　※　登山計画書は、持参、郵送、ＦＡＸ等により提出願います。
　　　　（場合によっては、登山計画書記載内容を電話でも結構です。）
　

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